Çocuklarda Böbrek Taşı
Çocuklarda Böbrek Taşı
Çocuklarda İdrar Yolları Taş Hastalığı
Böbrek taşı genellikle halk arasında erişkin hastalığı gibi bilinse de çocuklarda her yaş grubunda taş hastalığı ile maalesef karşılaşmaktayız. Görülme sıklığı farklı coğrafyalarda değişmektedir ve son yıllarda artış göstermektedir. Ülkemizin de içinde bulunduğu iklim kuşağında ve az gelişmiş ülkelerde daha sık görülmektedir.
Ultrason kullanımının yaygınlaşması ile de böbrek taşları saptanma sıklığı artmıştır. 2008 yılında yayınlanan bir araştırmaya göre ülkemizde okul çağı çocuklarında görülme sıklığı %0.8’dir. Taş hastalığı tedavi edilmediği takdirde organ kayıplarına ve kronik böbrek yetmezliğine sebep olabilir. Ülkemizde kronik böbrek yetmezliği olan çocukların %8’nin sebebi taş hastalığıdır. En sık görülen bölge olan Güneydoğu Anadolu bölgesinde bu oran %20’ye çıkmaktadır.
Hangi Çocuklar Risk Altındadır? Hangi Çocuklarda Taş Daha Sık Görülür?
- Ailesinde taş hastalığı olanlar özellikle risk altındadır.
- On yaşına kadar erkek çocuklarında, 10-20 yaş arası kız çocuklarında daha sık görülmektedir.
- Daha sıcak bölgelerde yaşayan ve/veya az sıvı tüketen çocuklar
- Doğumsal böbrek-üreter anomalisi olanlar (üreteropelvik bileşke darlığı, üreterovezikal bileşke darlığı, vezikoüreteral reflü, nörojen mesane gibi)
- Metabolik hastalığı olan çocuklar (idiopatik hiperkalsiüri, hipositratüri, renal tübüler asidoz, hiperürikozüri, enterik hiperokzalüri)
- Genetik hastalıklar (primer oksalüri, sistinüri, APRT eksikliği, primer hiperokzalüri, renal tübüler asidoz, Dent hastalığı) sayılabilir.
- Fazla kilolu, hareketsiz, özellikle yoğun karbonhidrat veya proteinle beslenen, tatlandırılmış içecek tüketen çocuklar da risk altındadır.
Belirtileri Nelerdir? Hangi Şikayetlere Sebep Olur?
Taş hastalığı çocuklarda çok farklı klinik tabloda seyredebilir. Erişkinlerde görülen şiddetli ağrıda böbrek taşı ilk akla gelen teşhis iken çocuklarda klinik belirtiler çok farklı olabilir. Hiçbir şikayeti olmayan çocuklar da bile taş hastalığı saptanabilir. Ancak genel olarak karın ağrısı, huzursuzluk, bulantı, kusma, idrarda yanma ve kanama, sık idrara gitme ve gelişme geriliği olan çocuklarda taş hastalığından şüphelenilmelidir.
Çocuklarda Böbrek Taşı Teşhisi Nasıl Konur?
Çocuk hastalarda böbrek taşı teşhisi genellikle çocuk hekimleri tarafından yapılan tetkikler sonucu idrarda kan saptanmasıyla şüphe üzerine başlayan süreç sonunda konulur. İdrar tahlili sonucunda kan hücreleri (eritrosit ve lökosit) veya taşa ait kristaller görülür. Böbrek fonksiyonları ve enfeksiyon değerleri (CRP, idrar kültürü) kontrol edilir. Kesin tanı görüntüleme yöntemleri ile konulur. Bu amaçla en sık ultrason kullanılır. Ultrason X-ışını kullanılmadığı için en güvenli yöntemdir.
Tedavi Yöntemleri Nelerdir?
Erişkinlerde olduğu gibi çocuklarda da taşın idrar yollarında bulunduğu yer (böbrek içi, idrar kanalı veya mesane), taşın boyutu, sertlik derecesi, böbreklerde tıkanma varsa derecesi, böbrek fonksiyonları tedavi kararını ve tedavi çeşidini belirlemede önemlidir. Bütün tedavilerde öncelikle varsa enfeksiyon tedavi edilmelidir.
Böbrek taşları: Böbrek taşlarının tedavisinde temel olarak izlem, taş kırma, flexible üreteroskopik lazer tedavisi ve perkütan nefrolitotomi yöntemleri tercih ediyoruz. Çocuklar erişkinlerle aynı organlara sahipler ancak boyut olarak çok daha küçük ve hassas olduğu için daha minyatürize edilmiş (küçük çaplarda ince) cerrahi aletler kullanılmaktadır.
İzlem: Daha çok böbrek odacıklarında 1cm altında herhangi şikayete sebep olmayan, idrar kanallarını tıkamayan taşlar için uygulanır. Ancak taşların büyüme veya idrar kanalına düşme riskinden dolayı 3-6 ay aralıklarla ultrason kontrolleri yapılmalıdır. Erişkinlerde yapılan çalışmalarda takip süresince hastaların %25’i mutlaka tedavi gereksinimi olmaktadır. Altta yatan metabolik soruna yönelik metabolik değerlendirme mutlaka yapılmalıdır. Varsa saptanan metabolik sorunun tedavisine yönelik tedavi verilmelidir.
Ses dalgası ile taş kırma (ESWL): Erişkinlerde sıklıkla uygulanan bir tedavi yöntemi olan ESWL işlemi tecrübeli merkezlerde çocuk hastalarda da uygulanabilir.
Bir jenaratörde üretilen şok dalgalarının odaklanarak böbrek içindeki taşın parçalanması esasına dayanır. Parçalanan taş daha sonra idrarla birlikte idrar kanalından atılır. Başarısı taşın sertliği, böbrek içindeki yeri, taşın boyutu gibi pek çok faktöre bağlıdır. Özellikle 2cm’den küçük taşlar için uygulanır. Ek seanslar gerektirmesi ve küçük çocuklarda anestezi gerektirmesi dezavantajlarıdır.
Fleksible üreteroskopi ile lazer tedavisi (retrograd intrarenal cerrahi):
Günümüzde çok daha ince endoskopların (vücut içini gösteren kameralı cihazlar) geliştirilmesi sayesinde çocuk hastalarda da kesi yapmadan böbrek taşları tedavi edilmektedir. Dış idrar kanalından endoskoplar ile girilerek böbrek içine kadar ilerleyip taşı lazerle parçalama toz haline getirme ve küçük parçalardan basket ile alıp çıkma işlemidir. Özellikle 1-2 cm boyutlarındaki taşlar için ideal tedavi seçeneğidir.
Üreteri dar olan çocuklarda ilk seansta stent takılarak üreterde (böbrek-mesane arası idrar kanalı) genişleme sağlanmış olur. 2 hafta sonra yapılacak ikinci seansta daha kolaylıkla böbreğe geçiş sağlanmış olur. Lazerle taşlar parçalandıktan sonra da stent konulması cerrahın kararına bağlı olarak konulabilir.
Perkütan taş cerrahisi (Perkütan nefrolitotomi – PNL): Bu yöntemde 1979’larda ilk olarak erişkinlerde uygulanmaya başlanmış, küçük çaplı endoskopların gelişmesiyle 1995-2000 yıllarında çocuklarda başarıyla gerçekleştirilmiştir. Anestezi altında hastanın sırt bölgesinden ciltten böbrek içine yaklaşık 6-10mm bir giriş yolu oluşturup böbrek içindeki taşların parçalanıp çıkarılması işlemidir. Bu sayede böbrek içinde taş kalmamaktadır. Başarı oranı diğer tedavi yöntemlerine göre özellikle 2cm’den büyük taşlarda daha yüksektir.
Daha ince çaplı aletlerin ve özellikle lazerin kullanıma girmesiyle ameliyat tekniğinin riskleri azalmıştır. Mini (miniperk), ultramini (UMP) veya mikro perkütan nefrolitotomi (mikroperk) yöntemleri ile özellikle 1 yaş altı çocuklarda dahi işlem başarıyla uygulanabilmektedir. Özellikle mikroperk ve ultramini yöntemlerini pek çok hastamda uygulayıp bu konularla ilgili tecrübelerimi uluslararası akademik camiada paylaştığım makalelerim bulunmaktadır.
Üreter taşları: Çocuklarda üreter çapı daha ince olmasına rağmen esneme yeteneği daha fazladır. Çocuk hastalar erişkinlere kıyasla üreter taşlarını daha kolay düşürebilirler.
İlaç tedavisi: Özellikle küçük (4mm’den küçük) olan taşlar kendiliğinden düşme şansı fazladır. Boyutu arttıkça düşme şansı azalır veya düşerken daha fazla şikayete sebep olurlar. İlaç tedavisi olarak genellikle semptomatik tedavi (şikayetlerini dindirici) verilir. Ağrısı olan çocuklara ağrı kesici, enfeksiyon varsa ona yönelik tedavi verilebilir. Erişkinlerde kullanılan prostat ilaçları özellikle üreterin alt uç kısmında yerleşmiş 4-10mm boyutlarındaki taşlar için etkin bulunmuştur. Henüz üroloji kılavuzlarında yer edinmese de uygun hastalarda etkinliği kanıtlanmış bir tedavi seçeneğidir.
Şok dalga tedavisi (ESWL): Vücut dışı şok dalgaları ile taş kırma işlemi böbrek taşlarında olduğu gibi üreter (idrar kanalı) taşlarında da uygulanmaktadır. İlaç tedavisinden fayda görmeyen özellikle üst kısımdaki 4-10mm boyutundaki üreter taşlarına uygulanabilir. Çocuk hastalarda işlem anestezi altında uygulanır. Ancak hastanede veya uygulanan merkezde kalmayı gerektirmez. Taşın sertliği ve boyutu, merkezin tecrübesi başarıyı etkileyen faktörlerdir.
Endoskopik lazerle taş tedavisi: Anestezi altında hastanın idrar kanalından ince endoskoplar ile görerek girilip önce mesaneye (idrar kesesi) oradan da üreter içine girilerek taşa ulaşılır ve taş lazerle tamamen toz haline getirilir. Taş analizi yapılması için mutlaka bir örnek alınır. Taş üreter duvarında ödem yapmışsa veya cerrahın kararına bağlı olarak ameliyat sonunda üretere stent konulur. Çocuk hastalar genellikle en az 1 gün yatırılıp takip edilir. Konulan stent 2 hafta sonra çekilir. İşlem sonrası çocukların birkaç gün idrarda kanaması olabilir.
